La Ley federal de Reclamaciones Falsas, conocida por sus siglas en inglés como FCA, es una de las principales herramientas civiles del gobierno de Estados Unidos para abordar fraude relacionado con fondos públicos. Ubicada en 31 U.S.C. §§ 3729–3733, la ley puede aplicarse cuando una persona u organización solicita conscientemente un pago gubernamental mediante una reclamación falsa, hace que otra persona presente una reclamación falsa, utiliza una declaración falsa material o evita indebidamente devolver dinero que debe al gobierno. ^{1 6}

La FCA se extiende mucho más allá de la atención médica. Puede aplicarse a contratos de defensa, subvenciones, préstamos, programas de ayuda por desastres, aranceles aduaneros, investigación financiada por el gobierno federal, compromisos de ciberseguridad y otros programas gubernamentales. En atención médica, con frecuencia se relaciona con Medicare, Medicaid, TRICARE y otros servicios financiados con fondos federales.

¿Qué es una “reclamación”?

Bajo la FCA, una reclamación generalmente incluye una solicitud o demanda de dinero o propiedad presentada directamente a Estados Unidos. También puede incluir determinadas solicitudes hechas a un contratista, beneficiario de subvención u otro receptor cuando se utilizan fondos gubernamentales o cuando el gobierno reembolsará al receptor. ¹

Esto significa que la exposición bajo la FCA no se limita a una factura enviada directamente a una oficina federal. Una reclamación puede pasar por una aseguradora, organización de atención administrada, intermediario fiscal, agencia estatal de Medicaid, receptor de subvención u otra entidad antes de que se paguen fondos federales.

Principales formas de responsabilidad bajo la Ley de Reclamaciones Falsas

La Sección 3729(a)(1) identifica varios tipos de conducta prohibida. En lenguaje sencillo, puede haber responsabilidad cuando una persona conscientemente:

1. Presenta o causa la presentación de una reclamación falsa o fraudulenta para pago o aprobación.
2. Hace, utiliza o causa un registro o declaración falsa que es material para una reclamación falsa o fraudulenta.
3. Conspira para cometer una violación de la FCA.
4. Maneja indebidamente propiedad gubernamental al entregar menos de toda la propiedad o dinero recibido o mantenido para el gobierno.
5. Crea o entrega un recibo falso relacionado con propiedad gubernamental mientras está autorizado a certificar la recepción.
6. Compra o recibe conscientemente propiedad gubernamental comprometida de alguien sin autoridad legal para venderla o comprometerla.
7. Hace o utiliza un registro o declaración materialmente falsa para evitar una obligación de pagar o transferir dinero o propiedad al gobierno, o conscientemente oculta, evita o reduce indebidamente esa obligación. Esto suele llamarse una reclamación falsa inversa.

Por lo tanto, una persona puede crear riesgo sin ser quien personalmente escribe y envía una factura. Ordenar a un facturador que use información falsa, proporcionar documentación falsa que respaldará una reclamación gubernamental o crear un sistema que previsiblemente produce reclamaciones falsas puede ser relevante.

¿Qué significa “conscientemente”?

La FCA no exige demostrar que una persona tuvo una intención específica de defraudar. La ley define “con conocimiento” y “conscientemente” para incluir:

• Conocimiento real de que la información es falsa.
• Ignorancia deliberada respecto a si la información es verdadera o falsa.
• Desprecio temerario respecto a si la información es verdadera o falsa.

Un error inocente no es automáticamente fraude. Al mismo tiempo, una organización no necesariamente puede evitar responsabilidad negándose a revisar señales evidentes, ignorando informes creíbles u operando sistemas de facturación con desprecio temerario por la precisión.

La materialidad importa

No toda declaración inexacta genera responsabilidad bajo la FCA. Cuando la ley exige materialidad, la información falsa debe tener una tendencia natural a influir —o ser capaz de influir— en el pago o recepción de dinero o propiedad por parte del gobierno. ¹

La materialidad es una cuestión exigente y dependiente del contexto. Puede importar si el requisito era central para el pago, si el gobierno suele rechazar reclamaciones cuando conoce la violación y qué hizo el gobierno después de conocer incumplimientos similares. Un defecto menor de documentación no es automáticamente equivalente a facturar conscientemente un servicio que nunca ocurrió.

Ejemplos comunes en atención médica

Facturar servicios que no se proporcionaron

Un proveedor presenta reclamaciones por visitas, unidades de terapia, pruebas, equipo o transporte que nunca ocurrieron. Pueden utilizarse notas de progreso o firmas fabricadas para hacer que las reclamaciones parezcan legítimas.

Upcoding y unbundling

Una reclamación utiliza un código más costoso de lo que respalda el servicio, exagera complejidad o tiempo, o separa indebidamente servicios que deberían facturarse juntos. Una diferencia de opinión sobre codificación no es automáticamente fraude; siguen importando el conocimiento, las reglas aplicables, la documentación y la materialidad.

Atención médicamente innecesaria

Una organización factura conscientemente a programas federales por servicios, pruebas, hospitalizaciones, medicamentos o equipo que no cumplen los requisitos aplicables de necesidad médica. Estos casos pueden implicar daño al paciente además de pérdida económica.

Información falsa sobre elegibilidad o calificaciones

Una persona u organización tergiversa conscientemente credenciales, licencia, elegibilidad del proveedor, lugar de servicio, situación del paciente u otro hecho material para determinar si el gobierno pagará.

Reclamaciones relacionadas con sobornos

La Ley federal Anti-Kickback establece que una reclamación que incluya artículos o servicios derivados de una violación de esa ley constituye una reclamación falsa o fraudulenta para fines de la FCA. Pagos por referencias, regalos, reembolsos, servicios gratuitos u otras formas de remuneración pueden crear un riesgo serio cuando se utilizan para inducir o recompensar negocio de programas federales de salud. ²

Evitar conscientemente una obligación de devolver un sobrepago

Un proveedor identifica dinero que debe reportarse y devolverse, pero conscientemente lo oculta o evita indebidamente la obligación de reembolso. Los deberes relacionados con sobrepagos tienen reglas técnicas propias, por lo que las organizaciones deberían investigar información creíble rápidamente y obtener asesoría adecuada de cumplimiento o legal.

Daños y sanciones civiles

Una persona responsable bajo la FCA generalmente debe pagar tres veces los daños sufridos por el gobierno, además de una sanción civil por cada violación. El rango legal de sanciones de $5,000 a $10,000 se ajusta por inflación mediante regulaciones federales, por lo que el monto aplicable depende de la fecha de la violación y de los ajustes vigentes. ^{1 3}

Las sanciones por reclamación pueden ser enormes cuando una práctica afecta cientos o miles de facturas individuales. Un tribunal puede reducir los daños a no menos de dos veces la pérdida del gobierno cuando el demandado cumple estrictas condiciones legales, incluida divulgación oportuna y cooperación completa antes de que comenzara una investigación o procedimiento gubernamental.

La exposición bajo la FCA puede existir junto con obligaciones de reembolso, exclusión de programas, sanciones administrativas, consecuencias de licencias, remedios contractuales e investigaciones penales. Un acuerdo civil no necesariamente significa que un tribunal haya determinado responsabilidad.

¿Quién puede presentar un caso bajo la Ley de Reclamaciones Falsas?

El Fiscal General de Estados Unidos puede presentar una acción civil. La FCA también permite que una persona privada, llamada relator, presente una acción qui tam en nombre del gobierno. ⁴

Una demanda qui tam se presenta inicialmente bajo sello y no se entrega inmediatamente al demandado. El relator debe proporcionar al gobierno la demanda y sustancialmente toda la evidencia e información material que posee. El gobierno investiga y decide si intervendrá y asumirá la responsabilidad principal del caso, pedirá más tiempo, llegará a un acuerdo o solicitará desestimación bajo los estándares aplicables, o rechazará intervenir y permitirá que el relator continúe sujeto a la ley.

Presentar una denuncia ante una agencia no es lo mismo que presentar una demanda qui tam. Una demanda qui tam tiene requisitos formales, restricciones, costos, riesgos y plazos. Las reglas de divulgación pública y de first-to-file pueden afectar si un relator puede continuar o recibir una compensación. Obtener asesoría legal antes de divulgar o presentar puede ser importante.

¿Cuánto puede recibir un relator?

Cuando el gobierno interviene y el caso produce una recuperación, el relator generalmente recibe entre 15% y 25%, dependiendo de su contribución y otros factores legales. Cuando el gobierno no interviene y el relator continúa exitosamente, el rango ordinario es de 25% a 30%. La ley permite reducciones en determinadas circunstancias. ⁴

Estos porcentajes no están garantizados. El resultado depende de la recuperación, elegibilidad procesal, contribución, conducta y aprobación del tribunal. Una persona que únicamente reporta internamente o presenta una denuncia a una agencia no recibe automáticamente una participación de relator.

Protección contra represalias

La Sección 3730(h) protege a empleados, contratistas y agentes contra represalias debido a actos legales realizados para promover una acción bajo la FCA u otros esfuerzos para detener una o más violaciones. Las represalias prohibidas pueden incluir despido, degradación, suspensión, amenazas, acoso, discriminación u otros cambios adversos en las condiciones de trabajo. ⁴

Los remedios disponibles pueden incluir reincorporación con la misma antigüedad, el doble del salario atrasado más intereses, compensación por daños especiales y costos del litigio y honorarios razonables de abogado. Una demanda por represalias tiene sus propios elementos y plazo; la ley generalmente establece un período de tres años desde que ocurrió la represalia.

¿Cuánto tiempo tiene el gobierno para presentar un caso?

La disposición de prescripción de la FCA generalmente establece que una acción civil no puede presentarse más de seis años después de la violación, o más de tres años después de que el funcionario estadounidense responsable conoció o razonablemente debería haber conocido los hechos relevantes, lo que ocurra después, pero nunca más de diez años después de la violación. ⁵

Aplicar estas reglas puede ser complicado, especialmente en litigios qui tam. Esperar también puede afectar evidencia, reglas first-to-file, reclamaciones por represalias, obligaciones de reembolso y la capacidad del gobierno para investigar.

Qué deberían hacer los trabajadores cuando algo parece incorrecto

1. Escriba hechos, no suposiciones. Registre fechas, tipos de reclamación, instrucciones, personas involucradas y por qué la información parece inconsistente.
2. Revise opciones legales de reporte. Pueden incluir supervisor, oficial de cumplimiento, oficial de privacidad, línea de denuncia, junta directiva, pagador, inspector general o canal gubernamental para fraude.
3. Preserve información legalmente. No altere registros, acceda a expedientes sin motivo laboral, se lleve registros originales, divulgue información del paciente indebidamente ni obtenga información fuera de su acceso autorizado.
4. Evite realizar una investigación no autorizada. Recopilar evidencia por cuenta propia puede crear problemas de privacidad, empleo, privilegio y seguridad del paciente.
5. Busque asesoría legal calificada. Esto es especialmente importante antes de presentar una acción qui tam, divulgar registros protegidos, firmar un acuerdo de separación o responder a represalias.
6. Use canales de emergencia para peligro inmediato. Una línea de facturación no sustituye servicios de emergencia ni denuncias obligatorias relacionadas con amenazas inmediatas, abuso o negligencia.

Qué deberían hacer las organizaciones después de recibir un informe

Una respuesta responsable comienza con no represalias, confidencialidad en la medida posible, preservación de registros relevantes y evaluación rápida por personas suficientemente independientes de la alegación. La organización debería determinar si seguridad del paciente, facturación continua, sobrepagos, denuncia obligatoria, notificación al pagador o privilegio legal requieren acción inmediata.

Las investigaciones deberían tener un alcance apropiado y documentarse. La acción correctiva puede incluir detener facturación problemática, devolver o reportar sobrepagos, corregir plantillas o reglas de codificación, disciplinar conducta indebida de manera consistente, capacitar personal, auditar reclamaciones relacionadas y vigilar si la corrección funcionó. Destruir o reescribir registros después de que se plantea una preocupación puede empeorar significativamente el problema.

Malentendidos comunes

“Cualquier error de facturación es una violación de la Ley de Reclamaciones Falsas.”

No. La FCA exige el nivel de conocimiento y otros elementos legales aplicables. Negligencia o un error inocente no son automáticamente lo mismo que conocimiento real, ignorancia deliberada o desprecio temerario.

“Solo la persona que presenta la reclamación puede ser responsable.”

No. La ley también aborda causar reclamaciones falsas, registros falsos materiales, conspiraciones y reclamaciones falsas inversas.

“Si el gobierno pagó, la violación necesariamente no era material.”

El pago por sí solo no resuelve automáticamente la materialidad. Los tribunales examinan el contexto completo, incluido lo que el gobierno sabía y cómo trata el requisito.

“Reportar internamente garantiza una recompensa económica.”

No. La participación del relator está conectada con una acción qui tam que reúne los requisitos y con una recuperación del caso, no simplemente con hacer un informe interno o una denuncia a una agencia.

“La Ley de Reclamaciones Falsas es una ley penal.”

La FCA descrita aquí es una ley civil. La misma conducta puede activar leyes penales o administrativas separadas, pero la responsabilidad civil bajo la FCA no exige una condena penal.

El punto principal

La Ley de Reclamaciones Falsas protege fondos públicos abordando más que facturas obviamente inventadas. Alcanza reclamaciones conscientemente falsas, registros falsos materiales, conductas que hacen que otros facturen falsamente, conspiraciones y esfuerzos indebidos para evitar dinero debido al gobierno. Sus daños triples, sanciones por violación, proceso qui tam y protecciones contra represalias la convierten en una herramienta poderosa y también legalmente compleja. La cultura de cumplimiento más segura es aquella en la que las reclamaciones tienen respaldo, se permiten preguntas, las preocupaciones creíbles se investigan rápidamente, los sobrepagos se manejan correctamente y nadie es castigado por plantear de buena fe una preocupación.