La Ley de Reducción del Déficit: lo que los proveedores de Medicaid deben saber sobre educación de reclamaciones falsas
La Ley de Reducción del Déficit de 2005, conocida con frecuencia como DRA por sus siglas en inglés, es una amplia ley federal de presupuesto. Para organizaciones de atención médica, una disposición especialmente importante es la Sección 6032, titulada “Employee Education About False Claims Recovery”. Añadió la Sección 1902(a)(68) a la Ley del Seguro Social, actualmente codificada en 42 U.S.C. § 1396a(a)(68). 1
Esta disposición busca ayudar a prevenir y detectar fraude, desperdicio y abuso en Medicaid. Exige que los estados hagan que determinadas entidades con alto volumen de pagos de Medicaid establezcan y distribuyan información escrita sobre leyes de reclamaciones falsas, protecciones para denunciantes y los propios procedimientos de la entidad para identificar y prevenir fraude. Está estrechamente relacionada con la Ley federal de Reclamaciones Falsas, pero no crea el mismo tipo de responsabilidad. La Ley de Reclamaciones Falsas prohíbe conductas específicas relacionadas con reclamaciones al gobierno; la disposición de la DRA crea un requisito de educación y políticas para determinadas entidades de Medicaid.
Por qué el Congreso añadió este requisito
Medicaid paga una gran cantidad de reclamaciones a través de relaciones complejas entre agencias estatales, sistemas de salud, organizaciones de atención administrada, profesionales, centros, proveedores, compañías de facturación y otros contratistas. Las personas que trabajan dentro de esos sistemas suelen ser las primeras en notar prácticas de facturación o registros que no coinciden con los servicios realmente proporcionados.
La Sección 6032 utiliza políticas escritas e información para empleados como herramientas de prevención. La idea básica es que trabajadores y contratistas relevantes deberían saber qué son las reclamaciones falsas, cómo la organización previene y detecta problemas, dónde pueden reportarse preocupaciones y qué protecciones pueden aplicarse cuando una persona informa legalmente posibles irregularidades.
¿Quién está sujeto a la Sección 6032?
El requisito legal se aplica a una entidad que recibe o realiza pagos anuales bajo un plan estatal de Medicaid por un total de al menos $5 millones. La ley se refiere a pagos bajo el plan estatal, y la orientación de CMS también aborda pagos bajo exenciones y demostraciones de Medicaid. 1 2
CMS explica que el umbral se evalúa usando el año fiscal federal, del 1 de octubre al 30 de septiembre. Si una entidad recibe o realiza al menos $5 millones en pagos que reúnen los requisitos durante ese período, debe cumplir a partir del 1 de enero del siguiente año calendario. El cálculo se basa en cantidades realmente recibidas o pagadas, no simplemente cantidades facturadas. 2
La prueba de $5 millones puede ser más complicada que mirar un solo edificio, número de identificación fiscal o número de proveedor. CMS generalmente describe a la entidad como la unidad organizacional separada más grande que proporciona artículos o servicios de salud de Medicaid, junto con sus subunidades que también los proporcionan. La estructura corporativa, las relaciones de sistemas de salud y las operaciones pueden afectar el análisis.
En general, los pagos de estados diferentes no se combinan para alcanzar el umbral. Sin embargo, una vez que la organización alcanza el umbral mediante pagos de Medicaid de un estado, las políticas requeridas deben llegar a todos los empleados de la entidad, incluidos empleados ubicados en otros estados. Los pagos de Medicare normalmente no cuentan, aunque ciertos deducibles o coseguros pagados por Medicaid para personas con doble elegibilidad pueden contar. 2
¿Qué políticas escritas se requieren?
Una entidad que reúne los requisitos debe establecer políticas escritas para todos sus empleados, incluida la gerencia, y para empleados de sus contratistas o agentes que estén dentro del requisito. Las políticas deben proporcionar información detallada sobre:
- La Ley federal de Reclamaciones Falsas, 31 U.S.C. §§ 3729–3733.
- Remedios administrativos federales para reclamaciones y declaraciones falsas.
- Leyes civiles o penales estatales aplicables sobre reclamaciones y declaraciones falsas relacionadas con Medicaid.
- Protecciones para denunciantes bajo leyes federales y estatales.
- Las propias políticas y procedimientos de la entidad para detectar y prevenir fraude, desperdicio y abuso.
La ley también exige que las políticas incluyan una discusión específica sobre el papel de estas leyes en la prevención y detección de fraude, desperdicio y abuso en programas federales de atención médica. Una política que solo diga “los empleados deben cumplir todas las leyes” probablemente no comunica la información detallada contemplada por la norma.
El requisito del manual de empleados
Si la entidad tiene un manual de empleados, ese manual debe contener una discusión específica de las leyes, los derechos de los trabajadores a protección como denunciantes y las políticas y procedimientos de prevención y detección de fraude de la entidad. 1
La orientación de CMS explica que cuando una organización tiene manuales separados para diferentes grupos de empleados, la información requerida debe aparecer en cada manual relevante. Cuando los mismos empleados reciben varios manuales, puede colocarse en el manual que aborda fraude, desperdicio y abuso. 2
La información puede proporcionarse en papel o electrónicamente, pero debe estar fácilmente disponible. Empleados, contratistas y agentes deben saber que las políticas existen y dónde encontrarlas. Colocar silenciosamente un documento en una unidad interna sin informar a nadie puede no constituir una distribución significativa.
¿La DRA exige capacitación anual?
CMS ha indicado que la Sección 6032 por sí sola no impone un requisito separado de capacitación. En esta disposición, educación del empleado significa proporcionar la información requerida a empleados, contratistas y agentes. 2
Esta diferencia importa, pero no debe malinterpretarse. Una agencia estatal de Medicaid, acuerdo de proveedor, contrato de atención administrada, acuerdo de integridad corporativa, estándar de acreditación o el propio programa de cumplimiento de la organización puede exigir capacitación formal, reconocimientos o actualizaciones anuales. Una organización también puede decidir razonablemente que capacitar es la mejor forma de asegurar comprensión. El punto es únicamente que el texto federal de la Sección 6032 no prescribe por sí mismo una clase, video, examen o formato anual específicos.
¿Qué contratistas y agentes están incluidos?
El requisito para contratistas es más amplio que las compañías de facturación. La orientación de CMS incluye contratistas o agentes que, en nombre de la entidad, proporcionan o autorizan artículos o servicios de salud de Medicaid, realizan facturación o codificación o supervisan la atención proporcionada por la entidad. Dependiendo de la relación, esto puede incluir profesionales independientes, proveedores, contratistas de atención administrada y otros vendedores involucrados en servicios de Medicaid. 2
Los contratistas que realizan funciones no relacionadas con servicios de atención médica de Medicaid —como ciertos servicios de cafetería, mantenimiento de terrenos, copiado o destrucción de documentos— generalmente quedan fuera de la definición de CMS para esta disposición específica. El resultado depende de la función y relación reales del contratista, no solo de la etiqueta en el contrato.
CMS señala que la Sección 6032 no exige que cada contrato cite textualmente la ley. Aun así, la entidad debe distribuir las políticas a contratistas y agentes aplicables, quienes deben ponerlas a disposición de empleados relevantes y cumplirlas en lo relacionado con su trabajo para la entidad.
¿Qué deberían explicar las políticas sobre la Ley de Reclamaciones Falsas?
Como mínimo, los empleados deberían entender que la Ley federal de Reclamaciones Falsas puede imponer responsabilidad cuando una persona presenta o causa conscientemente una reclamación falsa para pago gubernamental, utiliza un registro materialmente falso relacionado con una reclamación, conspira para violar la ley o evita conscientemente una obligación de devolver dinero al gobierno. “Conscientemente” incluye conocimiento real, ignorancia deliberada y desprecio temerario; no se requiere intención específica de defraudar. 3
Los ejemplos de atención médica pueden incluir facturar servicios no prestados, alterar registros para respaldar pago, upcoding, facturar servicios médicamente innecesarios, tergiversar elegibilidad o cumplimiento de una condición material de pago, presentar reclamaciones afectadas por ciertos sobornos o retener conscientemente un sobrepago gubernamental identificado en lugar de seguir las reglas aplicables de reporte y devolución.
La política también debería explicar vías legales de reporte interno, el papel del oficial de cumplimiento o línea de denuncia, expectativas de no represalias, cómo se revisan los informes y la importancia de preservar registros y decir la verdad durante una investigación.
La información sobre denunciantes es obligatoria
La Sección 6032 exige expresamente información sobre protecciones federales y estatales para denunciantes. Bajo la Ley federal de Reclamaciones Falsas, empleados, contratistas y agentes que reúnen los requisitos pueden solicitar remedios cuando sufren despido, degradación, suspensión, amenazas, acoso, discriminación u otro cambio adverso en las condiciones laborales debido a esfuerzos protegidos para detener violaciones o conductas protegidas relacionadas con un caso de la Ley de Reclamaciones Falsas. Los remedios pueden incluir reincorporación, doble pago atrasado, intereses, daños especiales y costos y honorarios de abogado. 4
La prueba legal exacta depende de la conducta, conocimiento del empleador, respuesta, momento y otros hechos. La política de la DRA no debería prometer que toda queja laboral automáticamente recibe protección, pero sí debería comunicar claramente que se prohíben represalias y que las preocupaciones deben manejarse mediante un proceso justo y confidencial en la medida posible.
Pasos prácticos de cumplimiento
- Determine si la entidad alcanza el umbral. Revise pagos de Medicaid que reúnen los requisitos por cada año fiscal federal y documente el análisis de la unidad organizacional.
- Identifique relaciones cubiertas. Mapee empleados, gerencia, contratistas, agentes, proveedores, funciones de facturación y funciones de supervisión relacionadas con artículos o servicios de Medicaid.
- Compare requisitos federales, estatales y contractuales. El plan estatal de Medicaid, manuales, acuerdos de inscripción y contratos de atención administrada pueden ser más específicos que el mínimo federal.
- Mantenga políticas escritas detalladas. Aborde las leyes requeridas, protecciones para denunciantes, métodos de reporte, investigaciones, sobrepagos, preservación de registros, no represalias y procedimientos de prevención de fraude.
- Actualice los manuales de empleados. Asegúrese de que la discusión requerida aparezca en cada manual relevante y siga siendo precisa.
- Distribuya y documente. Registre cómo y cuándo se pusieron a disposición las políticas y cómo se informó a empleados y contratistas dónde encontrarlas.
- Mantenga canales de reporte utilizables. Proporcione una forma realista de reportar preocupaciones sin obligar a una persona a informar únicamente a alguien que puede estar involucrado.
- Revise periódicamente el programa. Actualice citas legales, información de contacto, listas de contratistas, instrucciones de reporte y resúmenes de leyes estatales.
Malentendidos comunes
“Solo los proveedores que reciben subvenciones federales están cubiertos.”
El umbral de la Sección 6032 se refiere a pagos de Medicaid que reúnen los requisitos, no a si una entidad recibe una subvención federal discrecional.
“Solo el departamento de facturación necesita la política.”
La ley exige políticas para todos los empleados de una entidad que reúne los requisitos, incluida la gerencia, además de empleados aplicables de contratistas y agentes.
“Publicar una política en línea automáticamente es suficiente.”
La distribución electrónica está permitida, pero la política debe estar fácilmente disponible y las personas deben saber que existe y dónde encontrarla.
“La DRA federal exige capacitación anual en salón de clases.”
CMS indica que la Sección 6032 exige distribución de información, no un programa formal de capacitación específico. Otras autoridades pueden exigir capacitación por separado.
“Cumplir el requisito de políticas de la DRA evita responsabilidad bajo la Ley de Reclamaciones Falsas.”
Una política escrita es una medida importante de cumplimiento, pero no excusa reclamaciones falsas, sobrepagos ignorados, represalias ni fallas en responder a información creíble. El cumplimiento debe existir en la práctica, no únicamente en papel.
El punto principal
La Sección 6032 de la Ley de Reducción del Déficit convierte la educación sobre reclamaciones falsas en parte de la integridad del programa Medicaid. Las entidades que reúnen los requisitos deben hacer más que decir a sus trabajadores que cumplan la ley: deben proporcionar información escrita detallada, incluir material requerido en manuales de empleados, alcanzar a contratistas y agentes relevantes, explicar protecciones para denunciantes y describir cómo la organización detecta y previene fraude, desperdicio y abuso. Una política sólida ayuda a reconocer problemas temprano, reportarlos de manera segura y corregirlos antes de que pacientes y programas públicos resulten perjudicados.
Referencias
- U.S. House of Representatives, Office of the Law Revision Counsel. “42 U.S.C. § 1396a(a)(68): State Plans for Medical Assistance.”
- Centers for Medicare & Medicaid Services. “DRA 6032 — Employee Education About False Claims Recovery: Frequently Asked Questions.” March 20, 2007.
- U.S. House of Representatives, Office of the Law Revision Counsel. “31 U.S.C. § 3729: False Claims.”
- U.S. House of Representatives, Office of the Law Revision Counsel. “31 U.S.C. § 3730: Civil Actions for False Claims.”